Актуальні питання дитячої та геронтологічної

Актуальність теми. Психічні порушення у дитячому віці та віці інволюції мають свої особливості, які відрізняють їх від психічних порушень у людей середнього віку. Тому їх знання лікарями є надзвичайно важливим.

У дитячій психіатрії є ряд особливостей, що відрізняють її від психіатрії дорослого віку.

Значення віку дитини. Те, що в 3х літньому віці вважається варіантом норми (нічне нетримання сечі), є патологією в 7 років.

Дитина найчастіше нездібна виразити свої переживання, відчуття, настрій в словесній формі. Тому дані про психічний стан базуються в основному на відомостях, що отримуються від батьків, родичів, вчителів або на результатах спостереження за дитиною.

У лікуванні дітей набагато менше місце займає медикаментозна терапія. Упор робиться на те, щоб змінити відношення батьків, заспокоїти дитину, допомогти йому відновити необхідні знання і уміння.

Класифікація психічних розладів дитячого і підліткового віку.

Розумова відсталість.

Загальні розлади розвитку (психози дитячого віку)

Специфічні розлади розвитку (розлади розвитку мови, розлади читання, рахунку, інших шкільних навиків). Розлади розвитку рухових функцій.

Поведінкові і емоційні розлади, що починаються в дитячому і підлітковому віці (гіперкінетичні розлади, розлади поведінки, тривожні розлади, фобические розлади, тикозные розлади, неорганічний енурез, заїкання).

Етіологія.

Значення має спадковість, соматичні захворювання (психічні порушення були виявлені у 12% фізично хворих дітей). Особливе значення має мозкові розлади - поширеність психічних порушень досягає 34%. Мінімальна мозкова дисфункція часта причина психічних розладів. При цьому не спостерігається структурних порушень в головному мозку, присутні гіперактивність, розлади уваги, поведінки, зниження здібності до засвоєння нових знань. Причиною ММД є патологія вагітності і пологів ( передчасні пологи, асфіксія при народженні).

Чинники навколишнього середовища.

Сім'я. Несприятливі взаємини в сім'ї, втрата батьків, тривала розлука, дисгармонійне виховання, наявність певних захворювань або розладів особи у одного з батьків.

Соціальні і культуральні чинники.

Огляд основних синдромів.

Емоційні розлади.

Діагноз емоційного розладу в дітками психіатрії використовується в тому ж значенні, що і діагноз невротичний розлад в дорослій психіатрії. Серед психічних розладів дитячого віку емоційні розлади по поширеності поступаються тільки поведінковим розладам і складають 2,5 % як серед дівчаток, так і серед хлопчиків.

Тривожний розлад у зв'язку з розлукою.

Як правило характеризується підвищеною тривогою на повсякденні стрессоры. Передбачається, що така схильність до тривоги часто генетично обумовлена. У інших випадках тривога у дітей виникає як реакція на батьків, що постійно турбуються або гіперопікаючих.

Такі діти патологічно полохливі, чіпляються за своїх батьків, знаходиться в надмірній залежності від них. З іншими дітьми вони боязкі і соромливі. У багатьох наголошуються нічні страхи. Можуть бути присутніми і соматичні симптоми: головні болі, нудота, блювота, болі в животі. Дитина постійно прагне утримати біля себе батьків, вимагає уваги. Часто боїться, що з батьками, що-небудь трапиться. Часто відмовляються відвідувати школу.

Фобічні розлади.

Як правило, страхи у дітей відносяться до тваринам, комахам, темноті, до школи, до смерті. У деяких дітей викликають страх соціальні ситуації, особливо коли доводиться зустрічатися з малознайомими людьми. Більшість дитячих фобій проходять самостійно без лікування. Іноді використовується поведінкова психотерапія.

Соматізірованниє розладу.

Скарги на соматичні симптоми (болі в животі, головний біль, кашель). В основному ці скарги є проявами тривоги, іноді реакція на стрес, рідше є проявом депресивного розладу.

Обсессивно-компульсивные розлади в дитячому віці зустрічаються рідко. Зазвичай виявляється в дотриманні ритуалів (миття рук, багатократна повторна перевірка домашнього завдання).

Поведінкові розлади.

Розлади поведінки є достатньо частим порушенням в дитячому і підлітковому віці. Воно зустрічається у 9% хлопчиків і 2% дівчаток до 18 років. Розлад частіше зустрічається у дітей, чиї батьки є антисоціальними особами або алкоголіками. Важливим етіологічним чинником є боротьба батьків між собою. Серед інших чинником - органічна поразка ЦНС, отвергнутость батьками, раннє приміщення в інтернати, неправильне виховання з дуже жорсткою дисципліною.

Характеризуються асоціальною поведінкою. Виявляється у дітей старшого шкільного віку і у підлітків. Перші прояви спостерігаються в домашній обстановку у вигляді крадіжки, брехні, неслухняності, агресії. Надалі порушення поведінки виявляються зовні удома - прогули, погана успішність, правопорушення, акти вандалізму, зловживання алкоголем і наркотиками, жорстокість по відношенню до інших людам і тварини. Хуліганство. Зазвичай порушення поведінки виявляються у дітей з нестабільних, неміцних сімей, неповних сімей. Особливу роль мають генетичні чинники, ураження мозку, епілепсія. Прогноз - в половині випадків асоціальна поведінка зберігається в дорослому віці.

Гіперкінетичний розлад.

Гіперактивність виявляється в дошкільному віці, коли дитина починає ходити. Етіологію пов'язують з мінімальною мозковою дисфункцією. Істотну роль грають генетичні чинники Поширеність від 2 до 8 % дітей.

Основною ознакою цього розлад відносять різко виражений і наполегливий неспокій, безперервна рухова активність, нестійкість уваги. Діти імпульсні, схильні до безрозсудних вчинків, особливо схильні до нещасних випадків. Утруднення в навчанні пов'язані з порушеною здібністю до концентрації уваги. Дитина часто теребить руками і ногами, випробовує утруднення при необхідності сидіти на місці, легко відволікається, часто дуже багато говорить, часто перебиває і не слухає інших, часто займається небезпечною діяльністю не замислюючись над наслідками. Прогноз як правило сприятливий. Гіперактивність йде на спад у міру того як дитина підростає і поведінка нормалізується до 12-20 років. У пубертатному віці вона як правило проходить. При важкій формі гипреактивности, нездатністю до навчання, що супроводжується, або низьким інтелектом прогноз поганої. Для лікування використовується психотерапія, ноотропы (парицетам, энцефабол, фенибут, пантогам). У більшості пацієнтів поліпшення наступає при прийомі психостимуляторів.

Старіння людини

Старість, її сприймання людиною як періоду життя, який несе нове світовідчуття і світосприйняття, - все це здавна займало думки людства. Перед кожною людиною в старості постають питання про смисл і спосіб подальшого життя, про вироблення власного ставлення до старості, власної установки: як бути старим?

Деменції

Лат. Dementia-божевілля. Практично у 25% пацієнтів, які звертаються на амбулаторний прийом знаходять когнітивні розлади. У світі зареєстровано близько 20 млн осіб з деменцією. Деменції поділяються на пресенільні (до 65 років) і сенільні (після 65 років).6% стаціонарних хворих - це хворі з деменціями. Серед всіх деменцій близько 60% займає хвороба Альцгеймера.

Тепер більш докладно зупинимось на найбільш розповсюджених формах інволюційних деменцій - хворобі Альцгеймера і хворобі Піка.

Хвороба Альцгеймера і її нейрофізіологічна діагностика

Хвороба Альцгеймера - це прогресуюча, найбільш розповсюджена деменція пізнього віку, яка характеризується поступовим розпадом інтелекту й психічної діяльності. Вона включає декілька генетично гетерогенних форм. Поступово розвивається амнестично й сенсорна афазія, алексія, аграфія й акалькулія. З'являються емоційні розлади і дезорієнтація.

Додаткові методи досліджень

При відсутності нейроморфологічних досліджень помилки в діагностиці сягають 25%. При ній знаходять характерні морфологічні зміни головного мозку у вигляді амілоідозу, фібрілярних клубків і масивної загибелі нейронів, переважно локалізованих в гіпокампі, мигдаловидному ядрі, базальній корі головного мозку. При дослідженні мозку методами КТ і МРТ характерними змінами для хвороби Альцгеймера вважаються наступні ознаки: 1) збільшена в порівнянні з віковою нормою міжгачкова відстань (interuncal), 2) розширення перігіпокампальних щілин, 3) зменшення гіпокампу.

Патологічні зміни на ЕЕГ реєструються у більшості хворих (85-90%). Найбільшу діагностичну інформативність має наростання повільнохвильової активності.

Важкість деменції при хворобі Альцгеймера прямо прапорційно корелює із збільшенням потужності в дельта-діапазоні в лівих лобних електродах, ранній початок захворювання - із збільшенням тета - потужності, а тривалість - із зниженням альфа - потужності.

Хвороба Піка і її нейрофізіологічна діагностика

Це прогресуюче дегенеративне захворювання, яке починається маніфестацією поведінкових розладів, чим і відрізняється від хвороби Альцгеймера.

При дослідженні хворих методами МРТ і КТ виявляється атрофія мозку, переважно в лобних і передньоскроневих частках. ПЕТ в цих ділянках виявляє зниження мозкового кровообігу і порушення метаболізму глюкози.

При електроенцефалографічному дослідженні, як і при деменції при хворобі Альцгеймера реєструють мультичастотний альфа-ритм, а також локальну дисфункцію головного мозку, переважно в лобних частках

Часто реєструється плоский варіант ЕЕГ і загальне зниження потужності біоелектричної активності.

В порівнянні з віковою нормою дещо збільшується потужність сигналів тета-діапазону [Cjllins J., 1988; Besthorn С. et al., 1996].

З метою диференційної діагностики прогресуючих, необоротних деменцій представимо вам наступну таблицю (табл №2).

А тепер розберемо найбільш часто використовуємі методи патопсихологічної діагностики деменцій. Це тести «Намалюй годинник» і «Mini Mental State Examination». Вони займають 2 - 3хвилини часу і можуть застосовуватись навіть на амбулаторному прийомі. Тести зараз дуже широко використовуються фахівцями - непсихіатрами і постіно згадуються на різних фахових конференціях і в публікаціях.

Виконання даного тесту порушується як при деменціях лобного типу, так і при альцгеймеровських і підкіркових деменціях. Для диференційного діагнозу даних розладів при наявності неправильного малюнка хворго просять домалювати стрілки на вже намальованому циферблаті з числами.

При деменціях лобного типу і деменціях з переважним ураженням підкіркових структур легкогоі помірного ступеню страждає лише самостійне малювання, в той же час властивість розташовувати стрілки на вже намальованому циферблаті зберігається.

При деменціях альцгеймеровського типу порушується як самостійне малювання, так і властивість розташовувати стрілки на вже готовому циферблаті.

Лікування

Ефективність лікування оцінюється по функціональній спроможності людини здійснювати важливі види повсякденної діяльності: активність після застилання ліжка, властивості вставати, рухатись, прати, приймати ванну або душ, одягатись, приймати їжу, пити, користуватись туалетом, розуміти співбесідника, проявляти емоції при спілкуванні,орієнтуватись в просторі, пізнавати людей, мати здатність до групової діяльності, зайняттям своїми уподобаннями (хобі), контролювати свою поведінку.

1. Фармакотерапія основного когнітивного синдрому: галантамін, рівастигмін, мемантін
2. Антиоксиданти - віт. Е, С, гінкго-білоба (40мг. * 3р - 3міс)
3. Замісна гормональна терапія
4. Серміон 30 мг всередину, або 4 мг д/м.
5. Нейромідін 10 - 20 мг. 1-3р на день 1 - 2 міс. (табл по 20мг.)
6. Нефармакологічне лікування розладів психіки і поведінки
7. Тренінг когнітивних функцій
8. Соціотерапія
9. Фізична активність і фізіотерапія
10. Підтримка та навчання пацієнтів, медичного персоналу і родичів, що доглядають пацієнта.
11. Нейролептики - основне показання - стани збудження, агресивності, манія, галюцинації і розлади сну. Перевага надається нейролептикам другого покоління, починаючи з мінімальних доз, пердбачених інструкціями з поступовим їх нарощуванням до бажаної терапевтичної реакції.
12. Нейролептики протипоказані пацієнтам з деменцією з тельцями Леві внаслідок особливої їх чутливості до цих препаратів. При необхідності призначають іх дуже малі дози.

Інволюційні психози

Інволюційна депресія

Депресивні розлади у осіб літнього віку, як правило, виникають у зв'язку з якимись психотравмуючими подіями, проте, останні служать лише приводом, “останнім дзвінком” перед початком реальної трагедії. Як правило, передвісниками захворювання виявляються апатія з млявістю, виражені порушення сну, дисфорія та іпохондричні розлади. Поступово у хворих наростають тривожні побоювання, напружене очікування всіляких нещасть, загострюються особові риси, часто, переважає дратівливість, похмурість і навіть озлобленість. Надалі розвивається виражена тривожна депресія з ажитацією і ідеомоторним збудженням. Хвори йплаче, леметує, заламує руки, тощо. Невдовзі можуть приєднуватись різні форми депресивного марення (ідеї самозвинувачення, винності, засудження, загибелі, розорення і іпохондричні). Він відмовляється вживати їжу «бо не заслуговує на це», «за їжу нема кому платити», «розорює родину», тощо. З минулого вони пригадують лише неприємні події. Згодом може приєднатись маячення Котара. Такі хворі схильні до суіцидів.

На жаль, родичі хворих украй пізно спохвачуються, і звернення до лікаря виявляється невчасним. Хворий з інволюційною депресією розцінюється родичами як навіжений, капризний, він дратує і мучить близьких. З цих причин лікар в подібних випадках повинен бути орієнтований не тільки на допомогу самому хворому, але і йому через родичів і самим його родичами.

Інволюційний параноїд

Розвивається здебільшого у параноїдних особистостей, а також у егоїстичних, самовпевнених, упертих, недовірливих і владних в преморбіді пацієнтів з вузьким колом зацікавлень, які добросовісно виконували свої професійні обов'язкі, але легко уходили на пенсію.

Психоз розвивається поступово по паранойяльному типу. Найбільш типовим є маячення збитків, переслідування. Від цього страждають здебільшого близькі люди або сусіди. В їх діях і мові хворі вбачають бажання обмежити свободу хворого, псувати його продукти, особисті речі. Нерідко такі розлади виникають на тлі афективних змін або оманів пам'яті. Частим доповненням картини психозів є галюцинаторні включення. Лікувати такий параноїд вкрай важко. В основному вдається за допомогою нейролептиків зменшити афективне напруження. Хвороба часто перебігає без ремісій і не призводить до руйнування особистості (звичок, зацікавлень, уподобань, тощо…).

психічний хвороба нейрофізіологічний

Рекомендована література

1. Руководство по психиатрии под ред. А.В. Снежневского. - М. «Медицина». - 1983. - Т.1.
2. Кузнецов В.М., Чернявський В.М. Психіатрія . - К.: “Здоровя”. - 1993.
3. Руководство по психиатрии: В 2-х томах; под ред. А.С. Тиганова Т. 2 - М. Медицина, 1999.- С. 12 - 57.
4. Руководство по психиатрии под. ред. Г.В. Морозова. - М., “Медицина”.-1988. - т.1.
5 Лекцію підготував доц. Тодорів І.В.